全身放疗（Total body irradiation，TBI）是对患者全身进行照射的一种特殊放疗技术，最早于1957年由诺贝尔奖得主Thomas［1］首次报道应用于骨髓移植前的治疗，随后逐渐应用于急性髓系白血病（Acute myeloid leukemia，AML）、急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoid leukemia，ALL）、多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤等疾病行骨髓移植或造血干细胞移植（Hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）前的预处理。既往对AML、ALL的回顾性研究及荟萃分析表明，在异基因HSCT（Allo-HSCT）前行清髓性TBI联合化疗比单纯化疗有更好的疗效，在患者的总生存、无复发生存等明显优于单纯化疗，且并未增加不良反应［2-3］。TBI联合大剂量化疗已成为多种恶性血液系统疾病的标准清髓性预处理，能够显著降低移植病人的复发率。对于由于年龄或其他基础疾病等原因无法耐受大剂量TBI和化疗的患者，也可以采用非清髓性预处理治疗方案［4］。目前，常用于临床的TBI技术主要有长距离固定野照射、容积旋转调强和分段照射，在本文中我们参考国内外相关研究文献和技术指南，综述了这3种TBI技术实现方式的技术特点和相关研究进展。1 TBI主要原理、适应症、处方剂量及毒性反应1.1　 TBI主要原理TBI与常规放疗最显著的区别在于对患者全身而非局部病灶进行照射，其主要作用包括杀灭残存肿瘤细胞、抑制机体免疫应答、为造血干细胞移植排空骨髓空间。与化疗相比，具有其独特的技术特点，包括：（1）能够直击脑部和睾丸等化疗药物较难企及的位置；（2）不论血供如何，能够给予全身各部位相对均匀的剂量分布；（3）与其他化疗药物产生交叉耐受的可能性较小；（4）不存在如化疗药物被排泄和解毒的问题；（5）能够在照射过程中根据治疗需要对特定的组织器官进行选择性保护或推量照射［5］。包含TBI的预处理方案分为清髓性和非清髓性，血液科医生需根据对疾病的综合评估及治疗需要进行具体选择，表1简述了这两种方案的主要特点。10.11889/j.1000-3436.2024-0009.T001表1两种TBI预处理方案的主要特点Table 1The main characteristics of two TBI conditioning regimens方案Regimens适应症Indications处方剂量Prescription dose备注Note清髓方案Myeloablative conditioning年龄60岁、无合并症、既往未接受过清髓治疗、预期预后不佳或复发难治等情况的患者Age60, no comorbidities, no previous myeloablative regimens, expected poor prognosis or relapse7.7~16 Gy/1~12次7.7~16 Gy/1~12 Fractions血液科医生根据疾病评估及综合治疗需要进行具体选择Selected by hematologist based on disease assessment and treatment plan非清髓Nonmyeloablative conditioning年龄60岁、因基础疾病无法耐受清髓性方案、既往接受过清髓性方案治疗，预期预后良好、治疗前状态较好等情况的患者Age60, cannot tolerate myeloablative regimens due to comorbid conditions, previously received myeloablative regimens, expected poor prognosis, good condition before treatment2~8 Gy/1~4次2~8 Gy/1~4Fractions血液科医生根据疾病评估及综合治疗需要进行具体选择Selected by hematologist based on disease assessment and treatment plan1.2　 清髓性预处理方案的适应症和处方剂量清髓性预处理方案能够较大程度地杀灭肿瘤细胞、抑制免疫反应、降低患者的复发率，但毒副作用相对较大，可能会增加治疗相关的死亡率，适应症等详见表1。在剂量方面，一项研究比较了高剂量（14 Gy）、中高剂量（13~13.75 Gy）与标准剂量（12 Gy）TBI联合环磷酰胺化疗行清髓性治疗，结果发现高剂量比标准剂量TBI尽管减少疾病复发，但并未有生存获益［6］。在一项针对接受自体骨髓移植治疗的高风险低级别淋巴瘤患者的前瞻性临床研究中，两组患者分别接受了剂量为1.7 Gy/次×2次/d×3 d，总剂量10.2 Gy（A组）和3 Gy/次×1次/ d×4 d，总剂量12 Gy（B组）的TBI的预处理方案，结果显示，两组3 a总生存（Overall survival，OS）分别为66%和67%，没有显著差异，但两组3 a无进展生存（Progression-free survival，PFS）分别为31%（A组）和82%（B组），存在明显统计学差异，两组放疗相关并发症发生率无统计学差异，提示12 Gy的TBI方案能够在不增加毒性的条件下明显降低复发风险［7］。在一项对比百消安+环磷酰胺和TBI（总剂量9 Gy/2次/2 d照射）+环磷酰胺治疗ALL患者的多中心III期研究中，两者的2 a OS分别为76.6%和79.4%（p=0.457），2 a复发率分别为20.2%和18.4%（p=0.616）［8］。目前，临床常用的清髓性预处理处方剂量为2 Gy/次×2次/ d×3 d（总剂量12 Gy）［9-10］，若同一天内进行2次以上TBI，每次TBI间隔时间需4~6 h［9］。Gruen等［11］的回顾性研究显示，此剂量分割方案对于儿童白血病患者也具有较好的疗效。其他清髓性分次TBI预处理方案包括：（1）1.5~2 Gy/次×2~3次/d×3~5 d，总剂量12~15 Gy；（2）3 Gy/次×1次/d×4 d，总剂量12 Gy；（3）1.2~1.35 Gy/次×3次/d×3~5 d，总剂量10~16 Gy；（4）1.5~2 Gy/次×2次/d×3~5 d，总剂量10~16 Gy ［9］。除上述分次清髓性TBI预处理方案之外，也有单次分割清髓性TBI方案，如7.7 Gy/次/d×1 d［12］等。目前，对于TBI是否行睾丸或脑部加量存在争议，部分白血病患者可能在HSCT后出现睾丸或中枢神经系统（Central nervous system，CNS）复发。TBI联合HSCT的ALL儿童患者睾丸复发率达到了24%，通常给予4 Gy睾丸加量［9，13］。研究发现，行脑部加量能改善HSCT后CNS复发，但在OS、无疾病生存（Disease free survival，DFS）、PFS等方面并无显著改善［14-15］。清髓性方案是行HSCT前重要的预处理方案之一，能够显著降低移植病人的复发率。但是，对于无法耐受大剂量TBI的患者，也可以选择非清髓性预处理方案。1.3　 非清髓性预处理方案的适应症和处方剂量相对于清髓性的TBI预处理方案，非清髓方案能够相对减少移植造成的急性毒性反应并通过免疫抑制移植供体细胞，依靠移植物抗肿瘤效应消除病变［16］，适应症等详见表1。Hegenbart等［17］报道在一项多中心前瞻性研究中，使用单纯2 Gy单次照射的TBI或者TBI联合氟达拉滨的低剂量预处理方案治疗因年龄或其他基础疾病无法耐受传统清髓方案的AML患者，122名患者接受预处理后行HCT，2 a OS和PFS分别为48%和44%。另一项研究比较了减量TBI（总剂量6 Gy）和清髓性TBI方案（总剂量≥10 Gy）在接受Allo-HSCT治疗的AML患者中的作用，结果显示，接受减量TBI且年龄小于50岁的年轻患者复发风险更高，但减量TBI能够降低年龄大于50岁的老年患者的非复发死亡率［18］。然而，也有研究使用无TBI的百消安联合氟达拉滨作为减毒预处理方案治疗AML患者也取得了不错的治疗结果［19］。另外，Aoki等［20］回顾性分析了接受了低剂量TBI（总剂量≤4 Gy）和无TBI预处理方案的AML患者，发现低剂量TBI并未改善治疗结果。因此，低剂量放疗在AML治疗中的地位仍然存在一定争议。在一项淋巴瘤治疗的研究中，Tomblyn等［21］比较了总剂量为2 Gy的减量方案和总剂量13.2 Gy（1.65 Gy/次×2次/ d×4 d）的清髓方案，结果显示，两组4 a OS（清髓：46%，非清髓：49%，p=0.34）和3 a PFS（清髓：44%，非清髓：31%，p=0.82）无统计学差异，但清髓方案的复发风险相对较低（3 a复发率分别为清髓：11%和非清髓：36%，p0.01）。综上所述，非清髓性预处理方案对于无法耐受清髓方案的患者是一种具有可行性的替代方案，更多地依靠综合治疗发挥作用。1.4　 TBI的毒性反应TBI最常见的毒性反应主要为间质性肺炎，其发生率为11%~31%，死亡率高达50%［22-24］。在近期一项关于TBI后发生肺部毒性的综述发现发生肺部毒性的危险因素包括肺部剂量增加、剂量率增加、缺乏肺部屏蔽、巨细胞病毒感染等［25］。Gao等［26］的研究发现，TBI剂量率≤15 cGy/min可降低间质性肺炎的发生并提高OS。Durie等［27］开发的一种正向调强放疗与传统TBI相比，减少了肺部照射剂量约15%，且间质性肺炎发生率也较低。既往报道中一般通过行肺部屏蔽将肺部平均照射剂量控制在8 Gy以下［25］，而将TBI剂量率控制在20 cGy/‍min以下［5］。TBI其他常见的早期毒性包括腮腺炎、恶心、呕吐、口干、黏膜炎、腹泻、乏力、食欲降低等；晚期毒性主要包括继发性肿瘤、白内障、性功能减退、甲状腺和肾功能损伤、骨密度降低等［9］，另外，对于儿童和青少年患者的生长发育可能会产生影响。同时研究发现，暴露于高剂量未分割（6~10 Gy）或极高剂量分割方案（14.4~17.5 Gy）TBI的患者发生继发恶性肿瘤的发病率较高，对于接受低剂量TBI（2~4.5 Gy）的患者，其发病率与单独化疗相当［28］。总之，TBI的剂量和剂量率是影响相关毒性发生的重要因素。在非清髓性方案中，由于剂量相对较低，因此一般无需对相关正常组织进行挡铅等保护措施；而在清髓性方案中，由于需要进行大剂量的放化疗，造成并发症概率的显著上升，尤其对于儿童患者，可能会对生长发育产生影响，因此需要根据综合治疗的需要考虑对诸如肺、晶体、性腺、肾脏等器官进行屏蔽保护，也可以通过容积旋转调强（Volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋断层治疗（Helical Tomotherapy，HT）等放疗技术对特定器官进行剂量优化。在2 Gy/次×2次/d×3 d，总剂量12 Gy的照射条件下，应当将肾脏平均剂量限制9 Gy（等效生物剂量16 Gy）以下［29］，肺的平均剂量控制在8 Gy以下［25］。然而，清髓放疗是一个复杂的过程，由于对一些器官的保护（如睾丸、脑部等）也可能因放疗剂量缺失及照射区域的不完整而增加疾病局部复发的风险，因此，血液科医生需根据患者的疾病及基础情况、预后风险、治疗需要等综合因素选择个体化的治疗方案，放疗科医生具体评估放疗的技术方式及操作细节。2 TBI技术的实现方式TBI常用的设备包括钴-60治疗机、直线加速器、螺旋断层治疗系统等，射线能量可以采用从60Co γ射线到25 MV高能X射线，但在临床工作中一般采用6 MV或10 MV等不会对患者及工作人员产生额外中子辐射的高能X射线。随着放疗技术的发展，VMAT及HT等技术凭借其照射时间短、治疗效率高、剂量分布更均匀可控、摆位更精准等优点［30］，也逐渐开始应用于临床骨髓移植前的预处理中［31-33］。在一项Allo-HSCT前行VMAT的单中心回顾性研究中，1 a和2 a OS分别达到了90%和79%［34］。此外，目前临床研究还探究利用VMAT或HT实现全骨髓照射（Total marrow irradiation，TMI）、全骨髓全淋巴照射（Total marrow and lymphoid irradiation，TMLI）应用于骨髓移植前的预处理［35］。Shi等［36］的研究发现，急性白血病和淋巴瘤患者HSCT前行TMLI的2 a PFS为64.1%，2 a OS为74.7%。多发性骨髓瘤主要为髓内侵犯，应用TMI进行预处理能更好地保护正常组织器官，减少毒性反应的发生。TMLI与传统的TBI相比可以更好地保护晶体、肺、胃肠道等正常器官，因此，对于一般状态较差，有严重基础疾病或者年龄较大者，可以考虑选择行TMLI治疗，多项研究证实其治疗有效并且安全［37-38］。对于儿童患者，VMAT及HT同样有报道显示出较好疗效［39］。2.1　 TBI工作流程上海市第一人民医院放疗科TBI一般工作流程包括（1）治疗前评估：由血液科医生对患者进行综合评估，探讨其是否具有TBI指征，详细了解患者的病史，明确诊断、既往接受过的治疗、骨髓活检或脑脊液细胞学检查；评估患者肺功能、肝肾功能、甲状腺功能，行眼科、睾丸检查；根据患者情况选择放疗处理方案。（2）定位测量：放疗科医生、物理师根据治疗方案需求进行长距离固定野TBI需要测量患者身体的宽度与厚度，明确治疗细节，通过摄片及我院研发的特定装置［40-42］确定所需保护的正常组织器官如肺、晶体、卵巢的位置，并根据患者身体数据利用模体［43］进行剂量测量；VMAT-TBI需要对患者体位进行固定并行全身CT图像采集。（3）计划设计：放疗科物理师根据治疗方案及之前测量所得的剂量数据或CT定位图像进行剂量计算或VMAT计划设计。（4）治疗实施及质控：放疗科物理师、技师对放疗计划进行验证，在特定的TBI治疗装置中［44］实施治疗长距离固定野照射，并对需要保护的特定器官用挡块进行遮挡以降低其受照射剂量［45］，或者在直线加速器实施VMAT-TBI，治疗中可进行实时剂量监测，研究发现，金属-氧化物-半导体场效应晶体管MOSFET剂量检测仪能够准确便捷地对TBI患者的治疗剂量进行实时监测［46］。（5）随访：血液科医师对TBI相关毒性反应进行监测，及时处理，追踪患者预后情况。2.2　 TBI技术常用于临床的TBI技术主要有长距离固定野照射、容积旋转调强和分段照射，表2简述了这3种技术的特点。10.11889/j.1000-3436.2024-0009.T002表2三种TBI技术的特点Table 2Characteristics of three TBI technologies长距离固定野照射Extended distance fixed field irradiation容积旋转调强Volumetric modulated arc therapy分段照射Segmented irradiation剂量分布Dose distribution不可见，均匀度差Invisible，low uniformity可见，相对均匀Visible，high uniformity不可见，均匀度差Invisible，low uniformity治疗位置Treatment position拉长距离Extended distance常规治疗位Routine position拉长距离Extended distance照射方式Treatment delivery同时照射全身whole body simultaneously多等中心分段Multi-isocenter segment分段Segment2.2.1　 长距离固定野照射目前，最常用的TBI技术仍然是基于直线加速器的长距离照射方式。在这种照射方式中，患者采用卧位、站立或者坐于特定的全身放疗装置内（全身放疗亭或床），距射线源4 m左右（根据加速器机房大小情况，通常位于机房边缘）［6］，将机架至于90°或270°（不正对加速器控制室），准直器旋转至45°，打开最大射野，使用对角线照射以扩大射野覆盖范围，保证将患者全身纳入野内，射野边缘一般至少外扩5 cm以上［5］。在治疗过程中，为确保剂量均匀准确，需要对患者体位进行一次调整，分别以正面和背面，或左侧和右侧朝向射线源，各照射一半处方剂量。图1展示了治疗位置及患者体位。10.11889/j.1000-3436.2024-0009.F001图1治疗位置及患者体位Fig.1Treatment location and patient position采用非常规位置的长距离照射会增加射野中的散射线，导致射野边缘区域剂量跌落梯度钝化。因此在实施治疗前，需要在治疗位置进行测量，以确定其剂量平整区，并在治疗时将患者置于此平整区内。在机头悬挂附加均整块对射线进行滤过能够改善射野均整性，扩大剂量平整区范围。为确定实施放疗计划所需的射野跳数（Monitor unit, MU），需要在治疗位置根据患者身体的厚度和宽度，使用相应厚度的固体水模体，测量在其中线位置固定MU对应的吸收剂量（即MU/cGy，如出束500 MU，测量模体中相应的吸收剂量），并换算处方剂量所需的MU。由于一般临床所用的固体水模体体积有限，无法表征整个人体，因此，在测算剂量的过程中需要用全散射校正系数对其进行修正［47］。剂量均匀性应控制在±10%以内［47］，然而，由于人体各部位尺度的差异，会造成体内剂量不均匀，尤其在左右侧位照射时，其不均匀度可达10%~20%，因此，需针对每一名患者制作补偿器对剂量不均匀进行修正，但该操作较为繁琐复杂；而采用前后位照射时，即使不做组织补偿，其剂量不均匀度也可控制在5%~10%之内［48］。同时，也有研究利用治疗计划系统（Treatment planning system，TPS）结合患者全身扫描CT图像进行剂量计算［49］。图2展示了剂量测量的方法。10.11889/j.1000-3436.2024-0009.F002图2剂量测量Fig.2Dose measurement间质性肺炎是TBI最常见且危险的并发症［22-24］。临床研究表明，高剂量照射时当使用遮挡将肺剂量降至8 Gy左右时，能明显降低肺炎的发生率［25，50］。肺部挡块一般可以根据患者在治疗位置摄片设计制作，为同时兼顾剂量和肺部保护，通常不使用透射率3%的全挡铅块［9］。一般在TBI完成后，还需要根据肺部遮挡的情况对被遮挡的胸壁范围进行电子线补量。肺部挡铅摄片如图3所示。10.11889/j.1000-3436.2024-0009.F003图3肺部挡铅摄片过程: （a）灯光野下确定挡铅位置；（b）DR摄片；（c）体表画线Fig.3Process of blocking in the lungs: (a) determine the lead blocking position under the light field; (b) DR photography; (c) body surface line drawing为保证皮肤等浅表部位的剂量，在治疗过程中需要在患者身体附近使用有机玻璃板作为散射屏以增加浅表剂量，同时为减少机房墙体的反散射，在出射面也需配备吸收屏，目前大多数商用的全身放疗装置都已配备散射屏和吸收屏装置［6］。对于有特殊需求需要保护如甲状腺、卵巢等特定器官的患者，可以通过超声、CT等影像学方法在治疗前对其进行定位，并在体表进行标记，在前后位治疗时用合适大小的铅块进行遮挡保护。综上所述，这种长距离照射模式的TBI，除对机房大小有一定要求（要求新建加速器机房面积≥45 m2）［51］，实施相对比较简单。2.2.2　 容积旋转调强（VMAT-TBI）VMAT技术能够在机架旋转的过程中通过多页光栅（Multi leaf collimator，MLC）和剂量率的变化形成高度适形的剂量分布，具有治疗快速、高效的优点，广泛应用于各部位肿瘤的放射治疗中。直线加速器和螺旋断层治疗设备都可以实现这种技术。近年来，不断有关于利用VMAT执行TBI的研究发表，其中既有基于直线加速器的VMAT-TBI研究［30-31，52-54］，也有基于螺旋断层治疗设备的（如TOMOtherapy，Halcyon等）［32，55-56］。在Tas等［52］的研究中，30例接受处方剂量12 Gy的患者的VMAT放疗计划中，肺平均剂量可降至（9.7±0.2） Gy，肾脏平均剂量（9.6±0.2） Gy，PTV平均剂量（12.7±0.1） Gy，剂量均匀指数1.16±0.02，未见3级以上毒性反应。Springer等［53］在设计VMAT计划时，在降低肺剂量的同时，也能够直接降低患者之前接受过放疗的区域如肾脏、脑部的剂量。在另一项利用HT进行TBI的研究中，Dibs［56］特别考察了VMAT对患者性腺的保护能力，结果显示，在接受处方剂量3 Gy的患者中，男性睾丸的最大和中位剂量可分别降至0.53 Gy和0.35 Gy，女性卵巢的最大和中位剂量分别降至1.66 Gy和0.86 Gy。这种技术与长距离照射相比，其剂量分布均匀性更高，且能够精准保护关键器官，降低所需保护器官的受照剂量；另外可以通过影像引导设备对治疗位置进行校准［30］。通过验证设备对TPS计算的剂量分布进行验证［52-53］，因此，其治疗准确性更高。对于患者而言，这种治疗方法相对于需要站立在放疗亭内较长时间的长距离照射方式相比，可以平躺在治疗床上，因此具有较好的舒适性和可重复性［52］。此外，由于VMAT-TBI在常规治疗位进行治疗，因此对治疗机房大小并无特殊要求，机房较小的单位也能够开展此项技术。这种治疗方法需要和其他常规实体肿瘤放疗一样，使用真空垫和定位板等体位固定装置对患者进行CT模拟定位。由于TBI的特殊性，需要获取患者全身的图像，而一般的CT模拟定位机的最大扫描长度为150 cm左右，可以满足一次性扫描儿童患者的需求，但无法一次性完成身高160 cm以上患者的全身扫描，因此对于此类患者一般需要以头先进和脚先进的体位分别进行两次CT扫描，两组图像经过TPS融合配准后，进行计划设计，将剂量叠加后进行最终评估，也可以在TPS将两组图像重组合并为一个完整的全身CT图像［30，57］。计划批准后需进行剂量验证，实施治疗前，每个等中心均需通过影像引导设备对摆位进行校准。在具有以上优势的同时，VMAT-TBI技术也存在一些固有的缺陷：首先，由于需要对全身进行放疗，因此该技术必然需要多个不同位置的等中心点，这可能会造成在各等中心射野衔接处的剂量存在不确定性，同时该区域的剂量也易受摆位误差等因素的影响，需要引入影像引导或光学体表追踪等设备确保治疗位置的准确性［30，52］；其次，由于该技术是分段照射而并非同时照射全身，因此有关于存在对循环病变细胞漏照射的顾虑，这也有待进一步的临床观察；此外，VMAT技术一般具有较高的剂量率，而此前已有研究表明剂量率与间质性肺炎等并发症的发生率存在显著的相关性，因此其毒性反应也有待进一步临床观察［9］。在一些恶性血液系统疾病中，睾丸和脑部等部位的复发风险相对较高，因此，需根据患者和疾病的综合情况确定是否在VMAT-TBI中对其进行保护的技术细节。2.2.3　 分段照射部分单位由于机房大小限制，无法将射野扩展到覆盖患者全身的尺度，因此会采用分段照射的方法，在相对常规治疗位尽可能拉长的距离上（位于机房一侧，或者移开加速器治疗床，使患者卧于安装在地面的治疗装置上）将患者身体分成数段分别进行照射。这种照射方法的基本原理和实施方式和长距离照射类似，然而和VMAT-TBI一样，同样也存在射野衔接处剂量不明确和循环病变细胞漏照射的问题。另外由于分段照射，存在治疗时间延长的问题。3 总结与展望TBI是骨髓移植预处理的关键步骤之一，近年来，随着国内血液病发病率升高及治疗需要，开展TBI的需求也正在不断增长。然而，由于该技术与常规放疗技术存在一定差异，因此大多数单位开展TBI经验有限。长距离固定野照射是最早启用，也是目前应用最普遍的TBI技术。其优势在于技术成熟，实施相对比较便捷，剂量率可控，且能够同时照射全身，对患者摆位存在一定容差度；但剂量均匀性有待提高，此外由于需要拉长距离以覆盖患者全身，对机房宽度有一定要求。VMAT-TBI是另一种常用的TBI技术，与长距离照射相比，其具有剂量分布更理想更直观，能够保护特定危及器官的优势，患者的舒适性也相对更好；同时，由于无法一次性照射全身，必须使用多中心照射，因此在剂量衔接处易造成剂量不明确，同时也对摆位精度有较高要求，需要采用影像引导放疗（Image guided radiation therapy， IGRT）、光学体表追踪等现代放疗技术提高摆位精度确保TBI剂量投送的准确性［30，52］。此外，由于无法同时照射全身可能也存在循环病变细胞漏照射的风险；在临床应用中，由于照射范围大远超一般放疗靶区，会大量占用TPS算力，放疗计划设计效率有待提高。分段照射是一种在机房条件受限的情况下实现TBI的折衷方式，但其剂量衔接问题由于缺乏直观的剂量分布，较之VMAT-TBI更为明显，另外照射时间较长也是该技术另一个缺点。国家癌症中心于近期发布了《全身照射技术实践指南》［58］，对开展TBI的临床和技术实践给出了相应标准，为TBI技术的进一步广泛应用提供了指导。综上所述，TBI的开展需要结合疾病治疗的个体化需求及各单位的自身实际条件予以开展。骨髓清髓是一个放化疗综合治疗的复杂过程，放疗及药物治疗都具有重要的作用，如何发挥好TBI的作用，首先需要血液科专家予以综合评估和决策，进一步放疗科医生根据治疗需要对TBI的技术细节进个体化优化和实施。对于恶性血液系统疾病，随着靶向治疗、嵌合抗原受体T细胞疗法（CAR-T）［59］的发展为血液病患者带来了更多新的希望，如何改进放疗技术，个体化的优化放疗方案以“减毒增效”的角度助力血液疾病的综合治疗疗效的提高是未来全身放疗发展的方向。